Basiscursus | Bijeenkomst 10

Bijeenkomst 10 n=1

De laatste E-learning ronde start met een n=1 module voor supervisanten. Deze start met de VGCt richtlijnen en neemt je mee aan de hand van info en opdrachten voor het uitwerken van de stappen van het CGt proces volgens de empirische cyclus: keuze casus, beschrijvende en verklarende diagnostiek, literatuuronderzoek, metingen, probleemkeuze en FA/BA, opstellen behandelplan en interventies, therapeutische relatie en kritische bezinning/reflectie. Je kunt desgewenst een minimaal pakketje doen als samenvatting van de cursus en uitgebreider als je je wil voorbereiden op de n=1. Het tweede deel van de voorbereiding gaat over het gebruik van verbeeldingstechnieken.

Huiswerk formulier Bijeenkomst 10

Wil je het formulier ingevuld weer per mail opsturen?

Bekijk de opdrachten tijdig i.v.m. de planning van afspraken met je skype/oefengroep

VGCt

VGCt  verandert voortdurend, je kunt de laatste versie van de richtlijnen ook opzoeken door via google richtlijnen n=1 en vgct in te tikken en dan kom je ook bij dit document.

Het lezen van de richtlijnen is een praktisch vertrekpunt voor je n=1 project.

VGCt richtlijnen N=1 verslag

De VGCt richtlijnen voor het schrijven van een n=1 of n=2 verslag vind je hieronder.

 

N=1 design

Het N=1 design of ‘single case study’ was vroeger de belangrijkste methode van wetenschappelijk onderzoek. Een serie van goed opgezette N=1 studies kan betrouwbare informatie opleveren met betrekking tot werkzame behandelingen. De meeste N=1’s zijn meer opgezet als behandelverslagen dan als behandelstudies. Doe opdracht: als je twijfelt aan je kennis van het N=1 design wil je dan googelen met deze sleutelwoorden. En je kennis opfrissen.

Opdracht

Hieronder staan enkele n=1 verslagen. Kies er een uit om te bestuderen. Stel je voor dat je lid bent van de Registratiecommissie van de VGCt en beoordeel het verslag. Sla daarom de brief van de commissie over en vorm eerst je eigen oordeel.

Voorbeeld N=1 verslagen:

Het meisje dat uit liefde handelde

Samenvatting
Deze N=1 studie beschrijft de behandeling van een 13-jarige meid die zich heeft aangemeld met dwangklachten, somatoforme klachten en aandachtsproblemen. De behandeling heeft bestaan uit 26 sessies. Op basis van de anamnese, de diagnostiek, de relevante gedragstherapeutische literatuur en de idiosyncratische analyses is een behandelplan opgesteld. De belangrijkste componenten hierin waren psycho-educatie, exposure en responspreventie, cognitieve technieken en terugvalpreventie. Exposure en responspreventie werd ingezet om het aantal dwanghandelingen terug te brengen naar 0. Cognitieve technieken zijn toegepast om de onderliggende angstinducerende cognities die de grondslag vormden voor de dwanghandelingen uit te dagen en te vervangen door meer realistische en functionele gedachten. Deze functionele gedachten vormden de basis voor een reeks gedragsexperimenten, waarin de disfunctionele en functionele gedachten getoetst werden.
Na afloop van de behandeling was er geen sprake meer van een obsessief-compulsieve stoornis en waren de buikpijnklachten (somatoforme klachten) verdwenen. Er is afgesloten met een kritische beschouwing over de motieven om de aandachtsproblemen geen focus van de behandeling te laten zijn.

Die zal ik eens even flink straffen

CGt behandeling van een verstandelijk beperkte man met persoonlijkheidsproblemen, verslavingsgedrag en agressieve gedragingen.

CGt behandeling van een vrouw met urine incontinentie

Verslag van cgt behandeling vanuit een medisch psychologische setting: een medisch/fysiologisch probleem met psychosociale gevolgen.

CGt behandeling bij een man met paruresis

Samenvatting:

In deze N=1 studie staat de behandeling bij een 49-jarige man met paruresis
centraal. Volgens de DSM-IV wordt paruresis geclassificeerd als een sociale
angststoornis. Cliënt heeft al meer dan dertig jaar last van de paruresisklachten en
comorbide is er sprake van ontwijkende en obsessief-compulsieve trekken in de
persoonlijkheid. De behandeling wordt gestart met psycho-educatie. Daarna wordt
exposure in vivo (met responspreventie) ingezet. Hierbij wordt gebruik gemaakt
van het paruresisprotocol van Soifer et al. (2001). Gaandeweg wordt cognitieve
therapie toegevoegd. De behandeling wordt afgesloten met contraconditionering
ter verbetering van zijn zelfbeeld. De effecten van de behandeling zijn op drie
momenten gemeten met de PARS, de SAS en de SCL-90. De resultaten van de
behandeling laten een sterke afname van de paruresisklachten en van de
algemene sociale angstklachten zien. Cliënt voldoet aan het einde van de
behandeling niet meer aan de DSM-IV diagnose van de sociale angststoornis. Wel
blijft het algemene klachtenniveau hoog. Hierin spelen lichamelijke klachten als
gevolg van overgewicht en de ontwijkende en obsessief-compulsieve trekken
mogelijk een rol.

CGt behandeling van twee cliënten met een Sociale Angststoornis

Samenvatting:

In dit verslag worden twee behandelingen (N = 2) beschreven van cliënten die last
hebben van een sociale angststoornis. Binnen de huidige cognitieve modellen van sociale
angststoornis wordt nadruk gelegd op zelfgerichte aandacht en de negatieve interpretatie
van sociale situaties als belangrijke instandhoudende factoren. Vanuit onderzoek zijn
duidelijke aanwijzingen dat beide factoren een rol spelen bij sociale angst en dat bij
adequate behandeling door deze twee factoren gemedieerd worden.
Een van de twee casussen in dit verslag is behandeld met taakconcentratie training
gericht op de verandering van zelfgerichte aandacht en de ander is behandeld met
cognitieve therapie gericht op de verandering van negatieve interpretaties in sociale
situaties. Beide casussen verbeterden door behandeling. Echter bij beide casussen leek
onderliggend persoonlijkheidsproblematiek verdere verbetering in de weg te staan.
Verder speelde bij een van de casussen ook medicatie een rol in de verbetering.
Hoewel de twee verschillende therapieën andere aangrijpingspunten hadden zou
niet perse alleen dit element voor vermindering van klachten hoeven te zorgen. Zowel in
de taakconcentratie training kunnen cognities veranderen en in cognitieve therapie kan
zelfbewustzijn veranderen. Daarnaast lijken ook elementen als exposure en
veiligheidsgedrag een belangrijke rol te kunnen hebben in het verminderen van sociale
angst klachten. Naast cognitieve gedragstherapie hebben bepaalde soorten medicatie ook
een gunstig effect op sociale angst klachten en de instandhoudende factoren van sociale
angst. Verder kan geconcludeerd worden dat protocollaire AS I behandelingen ook zeker
effectief bij mensen met onderliggende AS II problematiek. Hoewel bij deze cliënten bij
afronding van therapie de klachten nog wel verhoogd kunnen zijn.

Durven in een enge wereld

Samenvatting:

In dit N=1verslag wordt de behandeling beschreven van Lisa, een 11-jarige tiener in groep 7 van het basisonderwijs, bij wie sprake is van complexe angst- en leerstoornissen. Deze behandeling werd twee jaar later, aan het eind van Lisa’s eerste schooljaar in het Voortgezet Onderwijs, afgesloten. Hoewel aanmelding plaatsvond op basis van leer- en aandachtproblemen, blijkt in de diagnostische fase primair sprake van angststoornissen waardoor Lisa’s ontwikkeling richting puberteit dreigt te stagneren.
Er is op basis van diagnostiek, probleemsamenhang en gedragsanalyses en met consensus van Lisa, haar moeder en vader, gekozen voor een cognitief-gedragstherapeutische behandeling. Het evidence-based behandelprotocol van Bögels: Denken en doen = durven, is gezien de inschatting van ernst en complexiteit van de problematiek, verdiept en uitgebreid. Dit geldt voor de kindtherapie en oudertherapie.
Samenvattend blijken Lisa en moeder duidelijke veranderingen te hebben doorgemaakt die tot vermindering van angsten en ontwijkend gedrag hebben geleid en die Lisa’s bewegingsvrijheid, zelfvertrouwen en sociale weerbaarheid hebben vergroot. Secundair heeft dit ook moeder gesterkt in haar rol als opvoeder die haar kind ondersteunt in een hechte moeder-kind relatie maar ook stimuleert tot een meer zelfstandige en leeftijdsadequate ontwikkeling. Niettemin hebben Lisa en moeder nog een weg af te leggen in het onderhouden en uitbreiden van dapper gedrag.
Beiden geven aan nu te beschikken over voldoende ervaringen en gereedschappen om dit in de nabije toekomst samen en zelfstandig aan te kunnen, met ondersteuning op afstand van vader, opa, oma en leerkrachten. Ook hebben zij geleerd dat het zinvol en effectief is om hulp te vragen wanneer het hen niet helemaal zelf lukt, zonder daarbij de regie uit handen te hoeven geven.

27 jarige man met CANS

Dit verslag beschrijft de cgt behandeling van man met chronische pijnklachten. CANS = complaints of arm, neck and shoulders

Hoe kies je een casus voor je n=1 verslag?

Welke criteria gebruik je voor de keuze van een n=1 casus? In principe is iedere CGT behandeling geschikt d.w.z.: vooral als de patiënt actief CGt toepast en de behandeling voltooit dan is de casus geschikt om te beschrijven. Hiernaast vind je: Hoofdstuk 16 Supervisie en n=1 studie door Loek Peute in Supervisie in de GGz onder redactie van Ruud Beunderman en Fatima van der Maas (2011, van Gorcum).

Hoofdstuk 16 uit ‘Supervisie in de GGZ’

Hieronder volgen in vogelvlucht de stappen van cgt proces: een e learning zelf studie waarbij je de stappen van het cgt proces volgt en voor jezelf nagaat welke competenties je al gebruikt en welke minder. Daarbij krijg je tips om deze te versterken. Suggesties voor onderdelen die je al gebruikt sla je over.

Diagnostiek

Ingangstoets 

Hoe vertrouwd ben je met de classificerende diagnostiek volgens de DSM 5?

Hoe vertrouwd ben je met de ggz richtlijnen trimbosinstituut : de MultiDisciplinaire Richtlijnen? Ken je de adviezen voor de beschrijvende diagnostiek (vragenlijsten e.d.) voor de doelgroepen waar je mee werkt?

Leesopdracht:

Bekijk de inhoudsopgave en inleiding van de DSM 5 en snuffel op:

http://www.dsm-5-nl.org/over_dsm5/dsm5_introductie

Zoek de website http://ggzrichtlijnen.nl/ op en oriënteer je op de richtlijnen voor wat betreft de adviezen voor beschrijvende diagnostiek.

Doe opdracht:

Ga in supervisies of voor jezelf of met collega’s na welke metingen als ondersteuning voor de beschrijvende diagnostiek en effectmetingen aangeraden worden door de Multi Disciplinaire Richtlijnen voor ingebrachte casus. Bespreek welke te gebruiken zijn of gebruikt worden.

Competentieprofiel VGCt

In 2014 heeft de VGCt een competentieprofiel opgesteld. Je kunt het hieronder downloaden en wil je dan jezelf ‘scoren’ door rapportcijfers te geven. Doe dit voor competentiegebied 1 Cognitief Gedragstherapeutisch handelen.

Metingen

Ingangstoets 

Weet je waar je gratis relevante meetinstrumenten kunt downloaden?

Ga naar:

Meetinstrumenten

En oriënteer je op de mogelijkheden.

Ga na welke vragenlijsten van pas komen en welke genoemd worden in de MDR als aanbevolen instrument.

Literatuur

Ingangstoets Het hoofdstuk literatuur levert vaak hoofdpijn op bij de n=1 schrijver, ook bij jou? Leesopdracht: lees in het competentieprofiel de competenties onder 4 kennis en wetenschap. Hoe scoort je je competenties ten aanzien van 4.1.1? Leesopdracht: download en lees (screenend): Evidence based werken binnen de klinische psychologie: op zoek naar wetenschappelijke informatie door Koster, Stein en Soetens. Gedragstherapie 2009, 42, 149-166

CGt diagnostiek

handige formulieren

Deze formulieren helpen vooral om cognitieve casusconceptualisaties op te stellen. Even om het geheugen op te frissen:

Probleeminventarisatie = lijstje en benoemen van de relevante onderwerpen uit het verhaal van de patiënt met daarbij dus ook de ingebrachte problemen en klachten

Probleemsamenhang = (cross-sectionele) samenhang tussen de actuele problemen (wat hangt samen met wat; hypothetisch)

Probleemkeuze = het gekozen probleemgebied (op basis van hulpvraag, doel, lijdensdruk, inspanningsbereidheid, haalbaarheid, behandelbaarheid, centraliteit van het probleemgebied, generalisatie te leren vaardigheden)

Holistische theorie = theorie over het ontstaan en voortbestaan van de problemen op basis van een totaal plaatje inclusief ontwikkelingsgeschiedenis, premorbide functioneren, systeemvariabelen, somatiek

Cognitieve Casus Conceptualisatie = overzicht van vroege ontwikkelingsvariabelen, kern- en tussenliggende gedachten, compensatie- en vermijdingspatronen, enkele gedachterapporten van recente probleemervaringen

Zoals je weet stel je meest uitgebreide holistische theorie of casusconceptualisatie op na afloop van de behandeling. In het begin speelt dus de vraag hoe uitgebreid moet je doorgaan met diagnostiek. Indien op basis van de klachtinventarisatie een heldere DSM diagnose gesteld kan worden en er is een bruikbaar protocol toe te passen aansluitend bij de inspanningsbereidheid en hulpvraag van de patiënt, dan gebruik je in de regel de diagnostische stappen die in het protocol zitten (bijv in kaart brengen van de paniekcirkel). Bij complexere problemen zul je kiezen voor cgt diagnostiek op maat. Dan betrek je de patiënt transparant bij het opbouwen van een ‘plaatje’ van de ingebrachte onderwerpen. Dit doe je het liefst in de bewoordingen van de patiënt.

Kuyken, Padesky en Dudley geven hiervoor onderstaande instructies:

Voor het gekozen probleemgebied ontwerp je een FA en BA of meerdere. Voor de n=1 maak je gebruik van het meest recente model van Korrelboom en ten Broeke.

Samenvattend:

De Sd: discriminatieve stimulus en de problematische stimuluscontext

R: (operante respons) het probleemgedrag

Sr: (reinforcing stimuli) de intentie ofwel het impliciete doel van de R, de beoogde functie; daarbij is het zinvol om ook na te gaan wat de wensen van de patiënt zijn in de beschreven stimuluscontext (denk terug aan de magere duif van Skinner die dus hongerig was) en de feitelijke nadelen van het gedrag

Schema:

Sd … : R…. —- subjectieve bekrachtigers: -s-, ~s- en +s+ en feitelijk negatieve gevolgen: +s-, -s+, ~s+

Voor de BA:

CS (voorwaardelijke of aangeleerde stimulus), handig om de Sd te nemen als vertrekpunt, of soms de S- die de patiënt probeert te vermijden (bijv agorafobische situatie).

CR (aangeleerde emotionele respons), emotie

US/UR: de ongeconditioneerde of onvoorwaardelijke stimulus representatie/respons representatie; noteer hier de problematische verwachtte gebeurtenis of problematische associatie; je kunt dit als kernthema benoemen.

In schema:

CS—US/UR—CR

De samenhang tussen de CS en de US/UR kan globaal uiteenlopen van sequentieel naar allerlei vormen van associatieve of referentiële verbanden

Spelregel: bij angst noteer je het verwachtte (sequentieel) gevaar (catastrofe); bij subtielere emoties noteer je vaker impliciete associatieve samenhangen met thema’s (referentieel).

Registraties

Welke score gaf je voor competentie 1.5.2? Hoe vertrouwd voel je je met het gebruiken van registratie opdrachten, kun je deze gemakkelijk instrueren, samen invullen en (na)bespreken?

Voor inspiratie kun je naar downloads bij behandelprotocollen

gaan en voor het desbetreffende protocol de juiste formulieren gebruiken. Het samen met de patiënt invullen om een beginnetje te maken helpt om de therapietrouw te bevorderen.

Behandelplan

Ingangstoets  “behandelplan opstellen”
Hoe scoor je jezelf ten aanzien van competentie 1.2.5 “Samen met de cliënt (en desgewenst het systeem van de cliënt) kom tot de formulering van concrete, meetbare, en haalbare doelen voor de behandeling?”
Als je twijfelt aan je kennis en vaardigheden: herlees bijv in Korrelboom en ten Broeke hoofdstuk 7 over het cgt proces en met  name over het behandelplan.

Interventies

Hoe scoor je jezelf ten aanzien van competentie 1.4 interventies gebruiken?

Opdracht: ga na wanneer je afgelopen periode een interventie hebt gebruikt en noteer wat jouw acties waren, wat je cliënt deed met je interventies, wat  waren de resultaten of uitkomsten en hoe liep het proces? Laat het eens lezen aan een ander, medecursist, supervisor en vraag om feedback, snapt de ander wat je gedaan hebt?

Resultaat beschrijven

Hoe scoor je jezelf ten aanzien van competentie 1.3.4 en 1.5? Welke manieren zijn er om het behandel resultaat te beschrijven? Hoe definieer je verandering bij je cliënt? Wat is effect size? Welke resultaten zijn ‘klinisch relevant’? Hoe stel ik de betrouwbaarheid en validiteit van een meetmethode vast?

Opdracht: ga na hoe je dit nu in de praktijk doet en beschrijf kort de resultaten van een geslaagde en van een mislukte behandeling.

Therapeutische relatie

Ga even terug naar de voorbereiding van bijeenkomst 2 en ga na hoe Padesky de therapeutische relatie beschreef en zoek ook in Korrelboom en ten Broeke op hoe de therapeutische relatie wordt beschreven.

Opdracht: haal een beeld op van een recente therapiesessie en beschrijf de therapeutische relatie aan de hand van de roos van Leary.

Nu volgt het onderwerp: Verbeeldingstechnieken

Bij bijeenkomst 10 starten we met dit onderwerp. Verbeelding wordt al gebruikt sinds homo sapiens op twee benen wandelt. En wordt sinds kort pas onderzocht in cgt toepassingen. De toepassing blijkt zowel inspirerend als effectief te zijn en je kunt verbeeldingstechnieken bij allerlei problemen inzetten, niet alleen bij vervelende herinneringen of intrusies.

Beelden hebben een sterke invloed op emoties. In de klinische praktijk kunnen verbeeldingstechnieken helpen om negatieve gevoelens door beelden te verminderen en door positieve beelden meer positieve emoties te stimuleren.

Je kunt daarbij de volgende stappen  voorstellen:

  1. Het oproepen van beelden door de imaginaire exposure
  2. Observeren van het beeld en het ervaren van de emoties, betekenis van het beeld
  3. Reflectie op de betekenis van het beeld, de ervaren emoties, impulsen, brainstormen over alternatieven
  4. Met afstand bekijken van de implicaties en toetsen van betekenisverleningen

Voorbeeld:

Voorbeeld verbeelding


Casus beschrijving

Ben is verwezen door zijn huisarts en krijgt ambulante therapie voor zijn stressklachten. Hij is perfectionisch ingesteld en werkt overmatig lang. Hij ontspant moeilijk en gaat voortdurend na wat hij allemaal moet doen. Hij is gesloten naar zijn vriendin en anderen. Hij ervaart tekortschieten, schaamte en trekt zich terug uit contacten.

Toekomst gerichte verbeelding

voorbeeld

Hier zie je een voorbeeld van schematherapie bij een vrouw die aan het einde van de behandeling een gesprek wil aangaan met haar moeder. De therapeut: Hannie van Genderen instrueert de cliënt om middels verbeelding het gesprek voor te bereiden.

Arntz en Weertman over behandeling van childhood memories met ImRs

Arntz en collega’s over de toepassing van ImRs bij PTSS bij vluchtelingen

Holmes e.a. over verbeeldingstechnieken bij depressie

Download [255.90 KB]

Holmes: nieuwe trends in verbeelding en beeldvormend onderzoek

Download [1.85 MB]