Psychofarmacologie | Psychofarmacologie Intro

Bij behandelindicatiebesprekingen kan het zinvol zijn om gebruik te maken van Zorgstandaarden, GGZ Richtlijnen, informatie uit onafhankelijke hoek: Farmacotherapeutisch Kompas, Instituut voor verantwoord Medicijngebruik, tijdschriften met open toegang.

Maak gebruik van de volgende digitale bronnen:

GGZ Multi Disciplinaire Richtlijnen

Farmacotherapeutisch Kompas

Tijdschrift voor Psychiatrie is vrij toegankelijk en heeft handige overzichten en zo nodig meer detailinformatie

Open deel van de Cochrane bibliotheek biedt samenvattingen van reviews en meta-analyses

Google geeft ook mogelijkheden om uiteenlopende wetenschappelijke artikelen te zoeken en geeft soms toegang waar andere bronnen geen toegang bieden

Pubmed geeft ook de mogelijkheid om reviews te bekijken en bijvoorbeeld vergelijkingen tussen behandelingen uit te zoeken

Pico vraag helpt om je zoekresultaat te verfijnen en op maat te snijden voor je klinische besluitvormingsdilemma

Vera van Zelm heeft een website met depressieve belevenissen en zwangerschapdilemma’s

stoppen of doorgaan met AD geeft naast beschrijving van de studie ook info over het dilemma AD en zwangerschap

 

Powerpoint dag 1

 

Korte opfrissers over neurotransmittors dopamine, serotonine en SSRI

 

Dopamine:

 

Serotonine:

 

 

En SSRI:

 

En GABA:

 

Een opfrisser over de anatomie, functies van de amygdala en emotietheorie:

 

Joseph Ledoux, een beroemde neuroscientist over de amygdala:

 

Dopamine activiteit zou een rol spelen bij zowel de ziekte van Parkinson als Schizofrenie. Bij Parkinson hoort bewegingsarmoede, ten gevolgde van te weinig dopamine activiteit. Bij schizofrenie activeert een sterke dopamine activiteit bijzondere belevingen en betekenisverleningen.

 

 

 

 

 

‘Ik ben moe en heb nergens meer zin in’

Een 55 jarige vrouw komt bij de huisarts vanwege vermoeidheid, somberheid en minder plezier kunnen beleven. Haar gewicht is toegenomen en ze voelt zich ‘erg vertraagd’. De lichamelijke en psychiatrische voorgeschiedenis zijn blanco. In de familie komen depressies voor. De huisarts stelt de diagnose depressieve stoornis en schrijft paroxetine voor, een SSRI, in adequate dosering. De POH-GGZ monitort de klachten met de Inventarisatielijst Depressieve Symptomen (IDS) en constateert in de gesprekken met cliënt dat de klachten onveranderd zijn.

 

Vraag 1. Stel dat de diagnose depressieve stoornis klopt, is het dan juist om van een therapie resistente depressie te spreken? Waarom wel of niet?

Vraag 2. Welke vier oorzaken kunnen er zijn voor het uitblijven van het effect van een antidepressivum?

Anamnese

De POH-GGZ vraagt de klachten uit en  cliënt vertelt dat zij zich voornamelijk zeer vermoeid en vertraagd voelt, ze komt tot weinig. Ze heeft een sombere stemming, beleeft geen plezier, kan zich moeilijk concentreren. Ze heeft een normale eetlust en is aangekomen in gewicht. Ze slaapt redelijk tot goed. Er zijn geen schuld- of minderwaardigheidsgedachten. Ze vindt het leven niet meer de moeite waard maar heeft geen suïcide gedachten. De klachten zijn vier maanden geleden begonnen, nadat haar jongste dochter als laatste kind uit het gezin op zichzelf was gaan wonen. Ze voelt een leegte in haar bestaan. Twee maanden geleden startte zij met paroxetine en kreeg later nog oxazepam voorgeschreven. Ze gebruikt deze nog steeds en vertelt ze trouw in te nemen.

Vraag 3 waarom voegt men soms in het begin van de behandeling met een antidepressivum een benzodiazepine toe? Hoeveel weken mag een benzodiazepine worden voorgeschreven en waarom?

Psychiatrisch onderzoek

Ze maakt een sombere en vertraagde indruk. Ze loopt langzaam, beweegt weinig en heeft een terneergeslagen blik. Ze spreekt zacht en wat hees. Ondanks lange pauzes tussen vraag en antwoord geeft ze wel adequate antwoorden. Bewustzijn is helder oriëntaties zijn intact. De aandacht is te trekken maar moeilijk te behouden. Ze heeft de neiging om de draad van het verhaal te verliezen. Het geheugen lijkt intact en de intelligentie is gemiddeld. Het waarnemen in ongestoord. Het denken is traag maar wel coherent. Inhoudelijk bestaan er geen wanen. Stemming is somber en affect vlak, er is een doodswens maar geen actieve suïcidale gedachten.

Vraag 4 Vertraging van de psychomotoriek uit zich onder andere in een vermindering van spontane bewegingen. Wat zijn vijf andere symptomen waarin vertraging van de psychomotoriek zich kan uiten? Past een vertraging van de psychomotoriek bij een depressieve stoornis?

Vraag 5 Zou een huisarts cliënte ambulant vervolgen, verwijzen naar de GGZ of insturen voor opname? En waarom?

NHG richtlijn

 

Vervolg

Cliënte wordt door de huisarts zelf vervolgd. De paroxetine wordt gestaakt, vanwege het uitblijven van effect. Twee dagen na het staken krijgt cl last van duizeligheid en hoofdpijn. Deze verdwijnen weer na enkele dagen.

Vraag 6 Na het staken van een SSRI kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Beargumenteer waarom de duizeligheid en hoofdpijn mogelijk onttrekkingsreacties kunnen zijn.

Vraag 7 Op welke manier zijn onthoudingsverschijnselen zoveel mogelijk te voorkomen?

Vraag 8 Wat is de voorlopige conclusie en welke differentiaal diagnose past daarbij?

Vraag 9 Welke aanvullende onderzoeken voert de arts uit om de diagnose te bevestigen?

 

Verdere anamnese en onderzoek

Cl heeft last van moeheid, kouwelijkheid, traagheid, toename van gewicht en een hese stem. In de familie komen schildklierziekten voor. Bij lichamelijk onderzoek wordt een vertraagde relaxatiefase van de achillespeesreflex gevonden. De huid is droog en koel, het gezicht is bleek en pafferig. Lab laat een verhoogd TSH en een verlaagd T4 zien.

Oxazepam wordt uit geslopen. Tijdens de medicatievrije observatie treedt geen verbetering op, integendeel: het slapen verslechtert en cl voelt zich meer gespannen.

 

Vraag 10 Welke vier etiologische factoren uit deze casus spelen een rol bij het ontstaan van de depressieve klachten?

Vraag 11 Welke diagnose stelt de huisarts nu?

 

Behandeling

De diagnose wordt: stemmingsstoornis door hypothyreoidie met depressieve kenmerken. De internist stelt auto-immuunthyreoiditis en geeft cl schilderkliersuppletie. Haar gewicht neemt af ze voelt zich minder vertraagd, de vermoeidheid neemt af. Ze blijft wel somber en ervaart nog weinig plezier. Het slapen gaat slecht en de eetlust is afgenomen. De diagnose wordt gesteld op depressieve stoornis, licht tot matig ernstig.

NHG standaard schilklieraandoeningen

Beloop

Vraag 12 Is het verstandig om spontaan herstel af te wachten of is een behandeling voor de depressie geïndiceerd?

Vraag 13 Welke vormen van psychotherapie zijn bewezen effectief bij de behandeling van depressie en wat houden deze in?

Vraag 14 Is het verantwoord om op het verzoek van cl in te gaan en haar te behandelen met psychotherapie in plaats van medicatie of een combinatie van beide?

 

Behandeling vervolg

De huisarts verwijst cl naar een GZ-psycholoog die haar behandelt met IPT met als focus rolverandering. Na 12 gesprekken zijn de depressieve klachten volledig verdwenen. Ze heeft een andere invulling gegeven aan haar leven. Ze blijft in zorg bij de huisarts ivm de hypothyreoidie.

Casus II en III

Casus II

Casus III