Psychofarmacologie causuistiek dag 2| Psychofarmacologie I

Powerpoint dag 2

Casus 4

Hij heeft al zijn meubels uit het raam gegooid

Een 30 jarige man is door de politie vanuit zijn huis meegenomen naar het bureau en vanwege zijn razernij meteen in een cel gezet. Hij woont in appartement op 4 hoog in een flat. De benedenburen hebben de politie gebeld omdat de man, nadat hij al enkele dagen onrustig door zijn huis liep en vooral de laatste twee nachten wakker bleef en luide muziek draaide, vanavond in grote opwinding zijn meubels uit het raam begon te gooien. Ook gooide hij een groot aantal lege drankflessen op straat, zonder op te letten. Hij zou tegelijkertijd verward geschreeuwd en gevloekt hebben, daarbij ook voortdurende de naam van zijn ex roepend.

Agressief gedrag kan voorkomen bij veel psychiatrische stoornissen. Noem er drie.

Kan er bij deze man alcohol in het spel zijn?

Anamnese

De politie vraagt de dienstdoende crisisdienst in consult. Deze betreedt onder begeleiding van twee agenten de cel. De man heeft zich geheel ontkleed en heeft op de grond geplast. Zodra de deur van de cel wordt geopend, loopt hij op de psychiater af en begint tegen hem te schreeuwen dat hij wederrechtelijk wordt vastgehouden en dat hij en de politie grote moeilijkheden krijgen. Weet hij wel wie hij tegenover zich heeft? Zelfs de hoofdcommissaris zal nog spijt krijgen als hij de belangrijke connecties van hem te weten komt. De hulpverlener probeert kalm te blijven en enkele vragen te stellen maar het lukt nauwelijks om de woordenstroom van de man te onderbreken. Op de vraag: wat is er toch gebeurd dat u zo opgewonden bent? barst de man opeens in luid lachen uit. Hij roept dat hij een onbenullig psychiatertje van die klote GGZ toch niet zal inlichten over die belangrijke politieke inzichten die hij de laatste tijd verworven heeft en die zeker grote invloed zullen hebben op de situatie in het land. Wat denk je wel, stelletje softe nitwitten, zieleknijpers, shrinks, laat me niet lachen, leer mij de GGZ kennen. Hij wil dan ook alleen met de minister president praten. En nu oprotten allemaal. Roept hij woedend. De hulpverlener besluit dat het opnemen van de anamnese op dit moment niet mogelijk is.

Wat is je werkhypothese?

Psychiatrisch onderzoek

De man heeft zich ontkleed en de kleding uitgespreid op de grond, heeft geplast in de cel en er hangt een alcohollucht in de cel. Hij maakt geen ‘dronken’ indruk, spreekt goed gearticuleerd. Hij is opgewonden en niet te kalmeren. Hij beweegt onrustig en komt dicht bij de psychiater staan. Bewustzijn is helder, oriëntatie lijkt ongestoord en het geheugen is moeilijk te onderzoeken. Zijn aandacht is wel te trekken maar niet te behouden. Hij is verhoogd afleidbaar. Er zijn geen aanwijzingen voor hallucinaties. Hij praat aan een stuk snel door en is nauwelijks te onderbreken. Hij praat wel samenhangend. De inhoudelijke thema’s lijken niet realistisch. De stemming wisselt tussen eufoor en dysfoor. Hij is prikkelbaar en zijn gevoelens wisselen snel. Alleen in zijn cel heft hij luid het Wilhelmus aan, schreeuwt verwensingen, bonkt tegen de celdeur.

Bespreek de voorlopige diagnose en het behandelbeleid.

Differentiaal diagnose

De man wordt gedwongen opgenomen en gesepareerd verpleegd. Hij weigert medicatie. Hij slaapt de eerste nacht in het geheel niet en gaat de volgende dag onvermoeibaar door met praten, schreeuwen en bonken. Hij heeft op het schrijfbord in zijn kamer lange teksten geschreven met een politieke inhoud.

De psychiater van de afdeling heeft inmiddels contact gehad met zijn vader. Hij vertelt dat de problemen van zijn zoon begonnen na het opbreken van zijn relatie met zijn vriendin vorig jaar. Hij zat behoorlijk in de put en kon de laatste 2 maanden zijn werk als wetenschappelijk medewerker (literatuurwetenschap) niet meer doen. Hij ging meer drinken maar niet excessief. Omdat de somberheid aanhield ging hij naar zijn huisarts die hem een antidepressivum voorschreef. Vervolgens is de vader enkele weken met vakantie geweest en trof zijn zoon daarna onrustig en vreemd praterig. Hij is eerder depressief geweest in zijn studietijd en ging naar een studentenpsycholoog. Daarna ging het een periode opvallend goed met hem. Hij was heel actief in zijn studie en had diverse leuke vriendinnen. De laatste periode kwam hij in rustiger vaarwater.

Kunnen we in dit geval spreken van een recidiverende depressie met op dit moment een manische decompensatie als bijwerking van het antidepressivum?

Vervolg heteroanamnese

De zus van V heeft ook ernstige depressies gehad. En een neef heeft zelfmoord gepleegd. Vaders moeder is opgenomen vanwege een manische periode. De huisarts vertelt dat hij ivm een ernstige depressie clomipramine in oplopende dosering heeft voorgeschreven. En dat hij in de eerste weken geen effect zag. De laatste anderhalve week heeft hij geen contact gehad.

Welke verklaring heb je voor de maniforme ontregeling na de start met clomipramine?

Welke waarschijnlijkheidsdiagnose stel je nu?

Welke medicatie is geïndiceerd?

Welke bijwerkingen kun je verwachten?

Op de tweede dag na opname is hij iets beter aanspreekbaar en accepteert kalmerende middelen. Allereerst een benzodiazepine als slaapmiddel. Hierdoor slaapt hij toch enkele uren. Op de derde dag is een kort gesprek mogelijk ook al staan de grootheidswanen en wisselende stemmingen/gevoelens op de voorgrond. Nadat zijn vader met hem heeft gesproken is hij bereid om een antipsychoticum te nemen. Ook staat hij lichamelijk en laboratorium onderzoek toe. Hieruit komen geen bijzonderheden. Besloten wordt om een stemmingsstabilisator aan het antipsychoticum toe te voegen.

Is een antipsychoticum geïndiceerd bij een manische episode?

Welke stemmingsstabilisator valt te verkiezen?

Welke medicatie komt verder in aanmerking en wat zijn de voor/nadelen?

Beloop

Patiënt wordt behandeld met lithium. Er zijn geen contra indicaties. Dosering 800 mg daags. Spiegel na stabilisering: 0,5 mmol/l. In combinatie met het antipsychoticum en benzodiazepine voor de nacht verbetert het beeld binnen anderhalve week. Drie weken na opname zijn manische verschijnselen grotendeels verdwenen en wordt het antipsychoticum afgebouwd. Na 6 weken wordt hij ontslagen en ambulant behandeld.

Hij ontwikkelt een lichte tremor. Duidt dit op lithiumintoxicatie?

Is er bij deze patiënt een indicatie voor lithiumprofylaxe?

Is er een alternatief voor lithium?

Beschouwing

Deze man wordt door deze manische episode geconfronteerd met het feit dat hij een bipolaire stemmingsstoornis heeft.

Behoort de behandeling van de bipolaire stemmingsstoornis bij de huisarts?

Casus 5 Ik pieker altijd

Een 32 jarige vrouw bezoekt het spreekuur van de huisarts en presenteert als klachten: slecht slapen, schouder- en nekpijn, vermoeidheid. De huisarts ziet in haar dossier zij haar met deze klachten drie maanden eerder ook heeft geconsulteerd. En de afgelopen jaren vaker met pijnen, vermoeidheid en slapeloosheid. Ze komt ook regelmatig met een van haar kinderen met kleine lichamelijke problemen, waarvoor geen diagnose gesteld is.

De presentatie van lichamelijke klachten zonder dat er door de patiënt direct gesproken wordt over psychische klachten komt bij diverse groepen psychiatrische aandoeningen voor. Welke zijn de vier groepen psychiatrische stoornissen waarbij dit het geval is en waaraan dus gedacht moet worden?

Is een consultfrequentie bij de huisarts van 4x per jaar voor een 32 jarige vrouw normaal?

Anamnese

Ze vertelt dat de nek- en schouderspieren continu gespannen en gevoelig zijn. Ze durft niet meer te sporten. Ze heeft inslaapproblemen. Ze piekert veel over de dingen die overdag gebeurd zijn of de komende dagen gaan gebeuren. Ze is bezorgd over de gezondheid van haar 2 kk van 2 en 4 jaar oud. ’ s Nachts gaat ze er regelmatig uit om te kijken of de kk nog ademen. Ze tobt over de reorganisatie op haar werk. Ze is ook bang dat haar man zijn werk zal verliezen. Dat tobben herkent ze ook wel uit vorige periodes en ze omschrijft ook haar vader als piekeraar. Ze voelt zich moe, prikkelbaar en heeft ook af en toe hoofdpijn, maag/darmklachten. Ze gebruikt af en toe iets rustgevends.

Wat is de differentiaal diagnose?

Ze maakt een gespannen indruk. Ze reageert met schrik op plotse geluiden. Ze zit voorover gebogen, futloos en niet somber/suicidaal. Gb voor bewustzijn, orientatie, aandacht of waarneming. Denken tobberig qua inhoud. Modulerend affect.

Waar zou je verder navraag naar doen om de differentiaal diagnoses uit te sluiten?

Welk lichamelijke ziekten wil je uitsluiten?

Wat is volgens de MDR de aangewezen behandeling?

Stel dat patiënte kiest voor medicatie; welke komt dan als eerste in aanmerking en welke daarna?

Welke uitleg geef je bij keuze 1 en welke bij keuze 2?

Is een slaapmiddel geïndiceerd?

Welke uitleg zou je dan geven?

Hoe werkt een slaapmiddel?

Welke nadelen hebben benzodiazepinen?

Casus 6

ze zeggen dat ik te veel drink

Een 53 jarige man wordt door zijn vrouw aangemeld bij de POH. Hij verzet zelf de afspraak diverse keren. Volgens zijn echgenote is patiënt de laatste jaren steeds meer gaan drinken. Hij drinkt nu ongeveer 12 E /dag. Sinds hij zoveel drinkt, is hij volgens zijn echtgenote af en toe opvliegend, slaapt hij onrustig en meldt zich regelmatig ziek op zijn werk. Verder heeft hij last van paniekaanvallen en vermijdt hij drukke ruimtes zoals winkels, markten en restaurants.

De POH GGZ vraagt verder maar de man is terughoudend in zijn antwoorden. Hij drinkt vanaf zijn 15e en de hoeveelheid is in de loop der jaren langzaamaan steeds groter geworden. De laatste 5 jaar 12-15 E/dag. Hij drinkt iedere dag, want als hij een dag niet drinkt dan krijgt hij last van zweten, trillen, onrust en soms een paniekaanval. Hij slaapt goed in maar wordt vroeg wakker. Ook heeft hij de laatste tijd last van pijnlijke benen. Toen vijftien jaar geleden zijn kinderen werden geboren heeft hij 3 jaar helemaal niets gedronken. Hij is weer begonnen omdat hij paniekaanvallen kreeg, zonder alcohol geen boodschappen durfde te doen en niet meer met de bus wilde reizen. Zijn angstklachten zijn de laatste tijd verergerd, hij gaat nauwelijks nog alleen van huis en vaak paniekaanvallen.

Welke diagnose(s) stel je?

De POH GGZ ziet een matig verzorgde man met een alcoholfoetor. Hij spreekt niet dysarthrisch,  is weinig toeschietelijk met info, lijkt zich te schamen, maakt weinig oogcontact.

Helder bewustzijn, orientatie intact, geheugen lijkt intact, aandacht is moeilijk te trekken, traag denken, wel coherent. stemming mat, niet suicidaal.

Welke onderzoeken zou je aanraden?

Welk doel raad je patiënt aan: gereguleerd drinken of abstinentie?

Welke medicatie raad je aan in de fase van ontgifting?

Waar kan de pijn in de benen op duiden? Wat raad je aan?

Wat raad je aan voor de behandeling van zijn alcohol- en angstprobleem?

Hij wil meer hulp bij het omgaan met zijn ‘trek’ in drinken. Welke medicatie komt in aanmerking en wat zijn de voor- en nadelen hiervan.

Deze pagina bevat een E learning module voor psychofarmacologie voor de GZ en andere opleidingen.

Model voor depressie

Danielle Dijkgraaf legt het model voor het begrijpen van depressie aan de hand van neurotransmitter ontregeling simpel uit.

Uitleg model depressie en neurotransmitters

Model Mayberg groep

Hypotheses

Eigenlijk snappen we het mechanisme waardoor een depressie ontstaat niet goed. Er zijn allerlei modellen en hypotheses. Een dominant model is dat van Helen Mayberg en haar collega’s. Zij baseren dit model op beeldvormend onderzoek en veronderstellen dat minstens twee limbofrontale corticale circuits betrokken zijn: het sensorisch-cognitieve circuit dat verantwoordelijk is voor de verwerking van bedreigende stimuli en het autonome circuit, verantwoordelijk voor verwerking van bedreigende stimuli uit het interne milieu. CGt zou aangrijpen op het sensorisch-cognitieve circuit en farmacotherapie op het autonome circuit.

Nieuwe aangrijpingspunten farmacotherapie depressie

Frustratie alom

Er is veel onderzoek gedaan naar stemming verbeterende middelen. Cortisol- beïnvloeding, glutamaterge transmissie beïnvloeding en meer.  Het ontstaan van depressie wordt bepaald door zeer veel uiteenlopende factoren en het herstel daarvan ook. Het artikel links beschrijft recente ontwikkelingen en hun resultaten.

Zembla over pillen

Antidepressiva

Het gebruik van antidepressiva activeert vaak zorg. Hier zie je een aflevering van zembla over dit onderwerp.

rol amygdala bij angstresponsen

Lange tijd nam men aan dat bij paniek een verstoring van de hersenstamfuncties ten grondslag lag aan de spontane paniekaanvallen. Deze hypothese is verlaten: er bleken te veel variaties in paniek en te veel chemische uitlokkers te bestaan. Het recente neuroanatomische model gaat uit van delen van de prefrontale cortex, insula, thalamus, hippocampus en amygdala. Er is sprake van wederkerige projecties. Hierbij gaat men uit van snelle verwerkingsroutes en langzamere. Stimuli die door klassieke conditionering een angstige lading hebben verworven activeren dezelfde systemen als reëel bedreigende stimuli.

Bij OCS zien we een verhoogde activiteit in de orbitofrontale cortex en nucleus caudatus en thalamus, en een verlaagde functionaliteit in de dorsolaterale prefrontale cortex.

Bij sociale angst: in en rond de amygdala, basale ganglia en thalamus en ook de prefrontale cortex.

Lieuwe de Haan, hoogleraar psychiatrie AMC vertelt over antipsychotica