Psychofarmacologie | Casus II

‘Het hoeft voor mij niet meer sinds mijn man dood is’

Een 69 jarige vrouw komt bij de huisarts. Zij voelt zich toenemend somber, slaapt slecht en is afgevallen nadat haar echtgenoot drie maanden geleden plotseling overleed. De huisarts twijfelt aan de aanvankelijk door hem gestelde diagnose rouwreactie en vermoedt een depressieve stoornis.

 

Vraag 1 Wat wil je weten om een rouwreactie van een stemmingsstoornis te onderscheiden?

Je kunt gebruik maken van info over dsm v

Anamnese

De POH-GGZ vraagt de klachten verder uit. Cl vertelt zich toenemend somber te voelen, vaak en gemakkelijk te huilen en minder plezier te beleven. Zij kan zich moeilijker concentreren. Ze komt minder toe aan haar normale bezigheden en moet zich er erg toe zetten. Ze voelt zich schuldig ten opzichte van haar echtgenoot. Zo heeft zij het gevoel dat hij nog zou hebben geleefd indien zij ’s nachts wakker was geworden en hulp had gehaald toe hij een hartaanval kreeg. Zij trof hem nu ’s ochtends levenloos naast haar aan in bed. Haar echtgenoot was niet bekend met hartklachten en het overlijden kwam als ‘donderslag bij heldere hemel’. Zij ziet regelmatig andere mannen aan voor haar eigen man. Wanneer zij zich bewust wordt van haar vergissing voelt dit als een enorme teleurstelling. Ze hoort niet zijn stem en ziet geen beelden van hem. Ze voelt zich schuldig ten opzichte van haar kinderen en vrienden en ze heeft het idee hen tot last te zijn. Ook denkt zij nooit over het verlies heen te komen. Deze gedachte maakt haar angstig en hopeloos. Zij vindt het leven niet meer de moeite waard en heeft af en toe suïcide gedachten. Zij heeft echter geen concrete plannen. En vertelt dat de gedachte aan haar kinderen en vrienden haar hiervan weerhoudt. Zij ervaart veel steun van deze personen. Zij heeft eerder twee depressieve perioden meegemaakt, nooit een suïcide poging ondernomen. Zij is niet bekend met hypomane of manische perioden.

Vraag 2

Welke van de gerapporteerde symptomen passen niet bij een normale rouw reactie maar wel een depressieve stoornis?

Psychiatrisch onderzoek

Ze maakt een sombere, enigszins vertraagde indruk. Zij huilt gemakkelijk, wat het gesprek bemoeilijkt. Ze stelt zich coöperatief op en maakt een betrouwbare indruk. Het bewustzijn is helder en oriëntatie is intact. De aandacht is te trekken maar moeilijker te behouden. Het geheugen lijkt intact en de intelligentie gemiddeld. Het waarnemen is gestoord, ze beschrijft illusoire waarnemingsvervalsingen, geen hallucinaties. Het denken is normaal van tempo en coherent. Inhoudelijk bestaan er schuldgedachten en pessimistische gedachten mbt de toekomst. Er is geen sprake van wanen. De stemming is somber en affect is labiel. Suïcide gedachten zijn aanwezig, zonder concrete plannen. Ze heeft eerder vergelijkbare klachten gehad, die poliklinisch behandeld zijn met nortriptyline. Sinds 8 jaar gebruikt zij geen antidepressivum meer en tot drie maanden geleden was zij klachtenvrij. Haar moeder en zus zijn ook bekend met een recidiverende depressieve stoornis.

 

Vraag 3. Wat is de diagnose en wat is de differentiaal diagnose

Vraag 4. Welke onderzoeken zijn nodig om de differentiaal diagnoses uit te sluiten?

 

vervolg

De somatische anamnese, lichamelijk onderzoek en lab laten geen bijzonderheden zien.

 

Behandeling

 

Cl heeft de voorkeur voor psychotherapie boven medicatie.

 

Vraag 5. Beargumenteer de voor- en nadelen van behandeling met een AD vanuit het perspectief van de behandelaar.

 

Rollenspel

Doel: psychoeducatie en ‘collaborative decisionmaking’ oefenen

Verdeel de rollen, een leeft zich in de cliënte en probeert motieven te benoemen voor geen AD en de therapeut formuleert een motiveringsstrategie. Oefen het rollenspel gedurende 5-10 min. Nabespreking: hoe verliep het gesprek, heb je de info helder gepresenteerd, miste je info?, hoe kwam de info over bij de cl?, in hoeverre verliep het gesprek conform de criteria voor ‘collaborative decisionmaking’?

artikel over medische besluitvorming en depressie

Keuze antidepressivum

Vraag 6. Kiest een arts voor een SSRI of een TCA en waarom?

Vraag 7. Bestaan er contraindicaties voor een TCA? Of een SSRI?

Vraag 8. Welke 5 bijwerkingen komen vaak voor bij een TCA en welke 5 vaak bij een SSRI?

Vraag 9. Hoe kunnen behandelaar en cl deze bijwerkingen onderscheiden van depressieve symptomen?

Review meta analyses effectiviteit antidepressiva inclusief ongepubliceerde data

Bijgaand artikel geeft info over werkzaamheid van antidepressiva en onderbouwt de GGZ richtlijn: bij ernstige depressie is een antidepressivum aangetoond werkzaam. Bij milde en lichte depressies niet of onduidelijk.

 

Beloop en dilemma stoppen of doorgaan

Cl krijgt nortriptyline en na 6 weken na een adequate bloedspiegel zijn de depressieve klachten verdwenen. Ze heeft weinig bijwerkingen, droge mond. Ze wil graag weten hoelang zij nortriptyline moet door gebruiken en of de dosering verlaagd kan worden.

Rollenspel: cl wil graag jouw mening als psycholoog horen over de medicatie, omdat de arts zo weinig tijd heeft en ze heeft pas over langere tijd een afspraak. Als je zou kiezen voor het geven van informatie wat zou je dan vertellen? Verdeel de rollen. Voor de cl: leef je in en ga na wat je zelf graag willen als cl. Voor de GZ: ga na wat je zelf vindt en bedenk een strategie voor het gesprek. Voer het gesprek 5 min en bespreek het na. Benoem wat je leert en wil onthouden.

Beloop

Cl wordt na herstel van de depressieve klachten laagfrequent door de huisarts en POH-GGZ gezien. Het blijft goed met haar gaan. Ze denkt nog vaak aan haar overleden echtgenoot en mist hem, maar voelt zich niet meer schuldig over zijn overlijden. Ook leidt dit niet meer tot somberheid. Ze heeft haar bezigheden weer opgepakt en kan ervan genieten. Na een jaar wordt besloten om nortriptyline langzaam uit te sluipen. Ruim een jaar later is ze nog steeds klachtenvrij.